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什麽是牙髓炎

  

什麽是牙髓炎

     什麽是牙髓炎?凡能引起牙髓組織充血、炎症、壞死、鈣化和內吸收等病變的,並能産生不同程度的牙齒疼痛症狀的均屬牙髓炎症性病變。臨床上常將牙髓炎分爲可複性牙髓炎、不可複性牙髓炎、牙髓壞死、牙髓鈣化和牙內吸收等5種類型。在不可複性牙髓炎中又可分爲急性牙髓炎、慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎。爲了敘述方便,將以炎症性爲代表了解牙髓炎。能夠引起牙髓炎症性病變的原因有多種,但最爲常見的還是以齲病爲主,當齲洞深度達到牙本質中下層時,意味著影響或幾乎接近于牙髓腔的髓室頂或髓角。齲洞內汙染與脫鈣問題並重,牙本質在口腔細菌參與下,即可以刺激牙髓組織並導致血管充血反應。在牙髓組織處于充血狀態期間,患牙可因冷、熱性刺激或酸、甜等化學性刺激而出現一過性疼痛反應。受冷、熱溫差變化所引發的疼痛除了對刺激反應迅速外,只要去除掉刺激源,這種疼痛感覺也立即消失。假如用時間計算的話,可以說一過性疼痛反應僅持續幾秒鍾。在短暫的幾秒鍾疼痛內並不出現放散痛,在牙髓充血期間並無牙齒自發性疼痛症狀出現。關于放散痛和自發痛是否出現,在牙髓病變診斷或鑒別診斷中具有重要價值。如果對“一過性疼痛”牙齒進行有效處置的話,此種牙齒的牙髓充血狀態定能得到恢複,稱爲可複性牙髓炎。如果可複性牙髓炎得不到有效處置的話,導致不可複性牙髓炎形成。齲洞內的細菌代謝産物經牙本質小管進入牙髓組織,導致局部牙髓組織充血狀態則會越來越重。血管通透性增加後,使液體滲出和組織水腫加重,同時血管壁周圍聚積的纖維蛋白滲出物也越來越多,稱爲急性漿液性牙髓炎。除了纖維蛋白滲出物的增多外,炎症遞質和細胞因子可以進一步加重血管的通透性,並能趨化更多的中性粒細胞向炎症中心集中,並使局部組織産生液化壞死,形成膿腫,膿腔中的中性粒細胞浸潤,加速牙髓組織的炎症擴散,不僅導致牙冠牙髓組織,而且炎症性病變演變成整個牙髓包括牙根牙髓組織,稱爲急性化膿性牙髓炎。
       牙髓組織炎症的産生具有特殊性,即牙髓組織一旦發生炎症,必然是不可控制性炎症,這是人體組織中唯一不能通過抗菌治療達到消炎並可恢複正常的組織。這就是一旦牙髓炎症狀出現,就要去除牙髓,俗說“殺牙神經”的道理。大家都知道,牙髓組織是封閉在牙齒內的唯一不同于機體其他組織結構,因此具有兩個特殊性:沒有側支循環的代償機制;牙髓組織血液循環進、出通道口是共用的根尖孔。這兩個特殊性決定了牙髓感染後只要根尖孔保持通暢,那麽牙髓血液循環就可保持正常進行;反之,根管口堵塞的結果必然導致牙髓血液循環障礙。無疑根管口的“通與堵”,對牙髓組織來說不僅是關鍵因素,而且是決定牙髓組織“生與亡”的致命因素。因此,牙髓感染時的根尖孔,成爲嚴重堵塞呈關閉狀態下的無效根尖孔,失去了應有的功能。真正成爲以骨性結構爲基本構造的由軟組織嚴密充填其中的並無可讓性根尖孔。因此,而呈封閉狀態的牙髓腔內,逐漸變成“三高”狀態(高度缺氧、高滲出和高毒素)和牙髓組織病變發生發展起源點。“三高”狀態因産生于牙髓腔,又在演變過程中相互影響呈惡性反應過程,所以在牙髓炎發生發展時顯得尤爲突出。
首先,缺氧産生于牙髓腔封閉狀態,此狀態越來越嚴重的結果是,導致血管壁通透性增加,大量滲出物積聚在牙髓腔內而成爲增加髓腔壓力的主要因素,並加速炎症所導致的組織壞死的發生發展速度,應該說牙髓組織中容易壞死的是血管類組織。

       其次,是神經纖維等結締組織,其壞死組織中釋放出大量細菌毒素。所以“三高”狀態既是來源于牙髓組織炎症,又是加重牙髓炎症病理變化的促進因素。當牙髓神經組織受損時,可表現爲沿三叉神經分布的區域出現自發性放散性疼痛等症狀。具有自發痛和放散痛的頻繁發作時,不僅說明牙髓組織破壞正在進行中,而且更能說明牙髓炎症破壞不可控制性發展,直接引發牙根尖周區的炎症症狀。牙髓炎症過程的複雜性在于牙髓組織本身,在于病變演變中的臨床表現的不確定性。比較矛盾的是,臨床表現不能具體反映出牙髓組織的炎症演變過程,可以說牙髓組織炎症過程中都是以牙齒疼痛爲主要症狀,並以牙痛爲主訴就診。即使是相同的主訴和症狀,牙髓的炎症程度也各有不同,可能與炎症時牙髓狀態、機體抗病能力有關。年輕人的牙髓組織和老年人的牙髓組織之間的不同,炎症反應程度肯定不同;具有抵抗力的人與沒有抗病能力的人,對相同的炎症程度的反應也有不同。因此,在牙髓炎疼痛症候群組中,並不一定在每一例牙髓炎病例中都能完全地一一有所表現的緣故。確定牙髓炎的關鍵性問題是,牙髓有沒有炎症,如果是炎症性牙髓組織,在病變發作時應該具有典型的牙痛症狀。所以,以牙痛爲主的牙髓炎症候群可以歸納爲如下幾點:以冷、熱刺激痛爲主的牙痛症狀。病變開始階段表現爲冷刺激痛程度比熱刺激嚴重得多。


在牙痛發作時,冷刺激可加重牙痛程度。即使立即去除冷刺激源,牙痛也不會因爲已去除了冷刺激源而終止疼痛,反而牙痛程度可持續而且更加加重。這種疼痛程度有別于可複性牙髓炎,並以此作爲牙髓炎與非牙髓炎之鑒別依據。當然,冷刺激痛持續時間與牙髓組織炎症程度密切相關,按其炎症轉變規律而發生著病理性變化。當病變持續發展後,相當于牙髓組織化膿或部分壞死時,冷刺激痛可轉變爲熱刺激時疼痛,而冷刺激時則可使牙痛緩解,所以有些牙痛患者帶著冷水瓶來看病。相關資料分析認爲,熱刺激時使牙髓病變中的氣體出現受熱膨脹,進而增加牙髓腔壓力而引發疼痛;反之,冷刺激時可使牙髓腔氣體體積收縮並減輕牙髓腔壓力而緩解牙痛。自發痛性牙痛。自發性痛不僅是牙髓炎疼痛的主要症狀,而且是判斷牙齒病變或牙髓病變的重要診斷依據。假如牙齒病變是深部齲壞,沒有自發痛,齲洞尚未穿髓,那就是牙體組織損害性病變,臨床可按齲病處理;同樣是深部齲壞,既主訴牙痛又發現穿通牙髓腔,這種齲病引起了牙髓組織病變就是牙髓病變牙,臨床上按牙髓炎處理。判斷同樣深度的齲洞有沒有自發痛,一般有兩種途徑:一種是通過病史獲得,大多數自發痛均由患者主訴獲得;另一種是通過檢查獲得。在缺少自發痛病史的情況下,如果能從齲洞檢查中發現曾經感染證據的話,即缺少自發痛主訴也可證明曾經有過自發痛病史。病變牙不能定位性疼痛。不能定位性牙痛是牙髓炎症程度嚴重的一種反應,同時是牙髓炎晚期炎症表現的特點。也就是說因爲炎症,不但導致牙齒內全部牙髓炎症(包括根髓),而且炎症引起了牙根尖的反應。炎症局限時産生的是某顆牙炎症反應性叩擊痛,如果局部根尖炎症得不到有效控制而致炎症擴散的話,其結果必然引起了相鄰牙根部反應,這就是病變牙不能定位的原因之一。此時是處于感覺最重,難以忍受的患者在這階段就醫的人最多。就診看病時不僅不能指出疼痛牙齒,而且連上、下颌牙齒疼痛也難以辨別。究其原因,與其說病變牙不能定位,倒不如說是病變牙炎症刺激了三叉神經更爲貼切,因爲牙髓組織神經纖維來源于三叉神經。根據三叉神經支配爲依據,對神經支配區內的牙齒逐一檢查。從不能定位的牙齒中,確定病變牙的意義非同一般,具有重要意義的是不僅要解決患者的痛苦,而且還要解決病變牙的隱患。在沒有弄清病變牙時,准確診斷是首要的,在齲壞牙中尋找穿髓點,有時去淨齲腐是尋找或發現穿髓點有效方法。如果仍不如願的話,應緊緊抓住牙痛疾病演變過程的病史追訴,一般患者對開始疼痛牙都有記憶,開始對患牙再檢查並攝取X線牙片鑒別出病變牙。而在不能定位的情況下,確定出病變牙的價值遠遠超過治療的本身。在牙髓炎診治全過程始終遵守原則是:重證據,棄臆斷。提出牙髓炎必須遵守原則是防止看錯牙、治錯牙。究其看、治錯牙的原因是,因爲牙髓炎病史、症狀複雜,病變牙表現出來的症狀有賴于牙髓組織充血、血管擴張、壞死等病理變化程度對人體的反應,而人體對牙髓組織炎症反應存在一定的差異性。病變牙對牙髓組織病理變化程度反應可表現爲病變牙本身,也可表現爲病變牙鄰近的一顆牙或一組牙,在可疑病變牙齒中運用排除法,對可疑病變牙的齲壞、牙周炎症逐一檢查,尋找致痛因素,通過對齲洞試、探檢查尋找陽性結果。可通過牙片觀察到牙齒?牙周病之間的內在關系,分析牙齒單方面因素致病還是牙周?牙髓綜合因素致病。運用專業知識集中對陽性結果逐一分析並進行治療。