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拿什麼拯救你的牙齒,我的孩子!

    每年春節前,在外務工的人紛紛回到家鄉,看到留守在爺爺奶奶身邊一年未謀面的孩子們,發現基本上都有着大致相同的變化:個子長高了,性格更加不羈了,牙齒也爛得差不多了(齲齒)。

        中國兒童的齲齒狀況總體令人擔憂,哪怕不是留守兒童,如果身邊的父母疏於孩子的口腔健康教育,放任其養成愛吃糖常喝可樂刷牙不自覺等等壞習慣,最終牙齒的境況也基本上類似。

乳牙根尖周炎破壞牙槽骨並穿破粘膜

乳牙根穿破粘膜並形成褥瘡性潰瘍

        而且有這樣的一種現實,哪怕全口牙齲壞也鮮有家長為此主動去看牙醫,更多的是當孩子出現了劇烈牙痛或者牙床上長出了令家長們驚恐的如圖示腫物(恐癌心理)才被迫就診,這是一種中國式特色——反正乳牙都是要換掉的,單純齲齒治不治無所謂。這種觀念廣泛存在於普通民眾甚至是某些口腔大夫意識當中,前者是缺乏專業知識,後者是懂專業但出於很多主觀和客觀因素無法施行專業診治而消極地迎合民眾,關於醫生我會在後面單獨講解。


一,齲齒的病因

        齲齒,俗稱蛀牙,蟲牙,但與蟲子完全搭不上邊,一定要搭的話,那蟲子就是細菌——變形鏈球菌為主。它作為一種產酸菌,只有在含糖和碳水化合物豐富的基質上進行化合作用才會酸蝕牙齒,而甜食,牛奶,碳酸飲料等等為它提供了充足條件。牙齒從酸蝕到脫礦崩解需要一定的時間,上面所見的嚴重齲齒病例,本來有相當長的時間去進行早期干預,無論是醫學干預還是行為改變,都能不同程度地影響疾病進展,不致形成“豁耙齒”的境地。


二,齲齒的危害

        1、最嚴重的也是最常見的危害,並不是齲齒本身,而是齲齒進展帶來的併發症,它可進一步發展為牙髓炎(劇烈牙痛)、根尖周膿腫,瘺管,甚至擴散至頜周間隙感染,嚴重者會形成頜面部蜂窩織炎甚至引起敗血症,可危及生命。中國大部分三甲醫院口腔科,每年都免不了收治些重症牙源性間隙感染的患兒住院,無一不是來源於一顆小齲齒的慢性進展。

        2、對恆牙及恆牙列的影響。乳牙的齲齒引起慢性根尖炎症長期刺激其根周的恆牙胚,導致恆牙萌出后即出現釉質發育不全,稱為“特納牙”。另外,乳牙因齲早失后可致恆牙換牙時失去咬合誘導而長得亂七八糟,得依靠後期牙齒矯形來糾正,費時費力費神費錢。

      3、全口多數牙齲齒崩解可致咀嚼飲食欠佳導致營養不良,面容語音改變影響社交而自卑。然而中國多數患兒家長對此不以為然,因為,能任由孩子牙齒髮展到這般田地的家長,也並不太重視患兒心理健康問題,並且,這樣的孩子多半屬於“放養”,飲食潑辣根本不挑食,能把口裡倖存的幾顆功能牙的作用發揮到極致,營養攝入也並沒有顯著減少,照樣也長得結實。當然這不能否定齲齒對飲食及生長發育的影響,我們臨床看到更多的孩子,嬌生慣養,要甜食給甜食,抱着可樂當水喝,過度溺愛,刷牙習慣差,而他們的牙多數齲壞以後,大半都是尖嘴猴腮的樣子。


三,齲齒的治療

        中國兒童齲齒的治療現狀,和成人牙周炎的治療現狀有相同的無奈,也有不同的特點,它在患兒,家屬,醫生三個因素的互相博弈中顯得更加別具一格。

        首要因素是患兒,並不是指患兒的齲齒嚴重程度,而是對治療的配合度。齲齒併發牙髓炎是最常見的就診類型,“痛得要死,死不張口”是最常見的患兒表現,而讓患兒張口鑽牙(根管治療)是最佳治療方案。這時候,考驗醫生的,與其說是技術,不如說是耐心,由於根管治療本身就耗時,多數口腔科大夫,都或多或少經歷過幾回與極端不配合的患兒長時間磨耗的過程,可能是半天,甚至也有一整天的,患兒的撕心裂肺,醫生的心力交瘁,家屬的永不放棄,威逼利誘,河東獅吼,一番折騰下來,可能治療能進行一半,也可能壓根就是徒勞。而且口腔大夫的收入完全是由工作時間和效率決定的,花大量時間降服兒童鑽牙治療獲取的收益,和同等時間給成人做烤瓷牙或牙矯形,甚至拔牙的收益完全沒法比,也就漸漸失去了治療兒童齲齒的积極性。極少數患兒在長時間的軟硬兼施下被迫張口鑽了牙,鑽牙過程中也是驚心動迫,每分鐘幾十萬轉的鑽針需要防止患兒因頭動或舌頭動而誤傷唇舌頰粘膜,根管治療的銼針也有一定風險,而一些罕見的意外讓口腔醫生倍感如履薄冰。


        那麼,不能配合治療的患兒真的無處可醫嗎?並不是, 中國還有一類特殊的牙醫,叫做兒童牙醫,他們的工作就是專職給兒童看牙,由於專業,他們更能把握兒童的性情,擁有更多的個性化治療,無論是早期齲還是多發猖獗齲,都有精細化治療方案,並且依據患兒不配合的程度,可以採用誘導,束縛,笑氣鎮靜,全麻插管等等多種選擇來輔助完成治療,也就是說,不管什麼樣的熊孩子和熊牙齒,總有一款方案適合他,當然費用差距那也不止一個檔。

       (@武漢兒童牙醫孫燕 供圖)


        家長們看到這裏應該感覺有希望了吧,不,還得先哭會兒,因為有一個殘酷的現實,中國兒童牙醫,太太太太少了!目前中華口腔醫學會兒童牙病專委會註冊在案的兒童牙醫,全國不到三千人,多分佈在各大知名口腔院系兒牙專科,相對於龐大的兒童牙病群體,無異於杯水車薪,並且由於職業強度高、收入低而辭職率居高不下。兒童看病難,兒童看牙就是難上加難。在中國一些大城市,孩子如果發燒,早上挂號頂多等到晚上也能看的上。但如果看牙病,不提前兩個星期預約,基本上不可能看得上。

        在更多的中小城市,在當今醫療資源配置下,大量的齲齒兒童就醫,仍然,也必然是首診於非兒牙專科,他們的治療狀況呈現多態化,患兒的疾病轉歸也各異:如果齲齒很少很輕度的,多半就不處理了。如果齲齒如前圖那麼重,多半就處理不了,要麼轉診要麼姑息治療,這時大多會“以貌取人”,大致評估一下經濟狀況,對一萬元以上治療費用(全麻下治療)預計無法接受的,也就姑息了,而對於家長有迫切需求,健康意識較高的,可能就建議轉診兒牙專科。

        作為醫生,“以貌取人”是不對的,然而從無數家長的意向選擇得到的反饋來說,“窮不看牙”完全就是一條普世定律,不僅在中國,美國日本等發達國家更甚。那麼消極治療的轉歸會是什麼呢,齲齒的危害前文已述,基本上就是那樣了。絕大多數農村家長會固執地認為孩子乳牙全部換了以後就好了,然而沒有人會知道,縱使能夠僥倖拖到全部換牙,也會有“特納牙”的出現需要治療,而大概率出現的牙列不齊仍然會把省下治齲的錢悉數交給牙正畸醫師去矯牙甚至還不夠。

        在這裏,我要說說緊張的公立醫院兒牙資源的一個重要補充形式——民營兒童口腔專科,這是國際化趨勢,也是當前的一個熱點。談到民營,很多人會想到“莆田系”,然而,民營兒童口腔卻是“莆田系”極少涉足的行業,因為它是以專業技術和高質量服務為支撐,以舒適化治療體驗為特色來立足,而“莆田系”源自忽悠血統,以各種神葯為支撐,只能在諸如“不孕不育,男科婦科,皮膚性病,肝病腫瘤”等等行業蔓延。民營兒童口腔專科已經在各大城市相繼落戶,學科帶頭人基本上是公立醫院辭職出走的兒牙專家團隊,以專業技術得到價值回報,是中國醫改支持的方向之一,而縱觀全國多數公立醫院,內外婦兒,皮膚腫瘤各臨床科室,醫生廣泛以各種“國葯准字z”號葯來體現價值回報的畸形現狀,在醫改的大旗下卻如沐春風!

        談到舒適化兒童口腔治療,必須提下“牙科恐懼症”。兒童第一次看牙的體驗,將深深印入生命的長河中並奠定了一輩子對看牙的態度,這種態度,沒有任何人,任何話,任何事能夠改變。所以,如果首次體驗了疼痛外加飽受脅迫,會是極糟的一個開端。我們經常對一些二十多歲的年輕人非常嚴重的恆牙齲源性疾病感到震驚,無法理解他們為什麼能長期忍受牙病的折磨而不來就醫,很多都是因兒時看牙的痛苦體驗造成牙科恐懼症。而舒適化兒童口腔治療,是把兒童體驗放在首位開展的綜合治療,避免了牙科恐懼症的產生。


       

        圍繞兒童齲齒治療的話題,展開得過於全面和現實,可能會讓大家茫然不知所措,其實,如果你能早期做足以下功課,這一切根本就不會發生,那就是我強烈呼籲的主題,預防!


四,齲齒的預防

        相對於治療的複雜和鬧心,預防顯得簡便而廉價,把握十六個字:正確刷牙,少吃甜食,窩溝封閉,定期塗氟。建議打印出來貼在孩子書桌旁,一方面提醒孩子,另一方面孩子可能會提醒家長按時複查。這些預防措施裏面最高效的預防是正確刷牙

        給孩子首次刷牙的時間,國外牙醫認為應以第一顆牙萌出即開始,國內多建議三歲后開始,我認為完全不必糾結這個,重要的是在孩子開始萌牙后得有所作為,無論刷牙還是用手指纏濕紗布擦拭,只要做好牙面清潔,都可以防齲。至於怎麼刷牙,三歲左右更注重培養意識而不必苛求方法,在牙面小範圍划圈圈的方法比較容易接受,但到了六七歲,建議開始培養國際上牙醫公認的最高效的“巴氏刷牙法”(可以百度),盡量避免養成拉踞式橫刷的不良習慣,倒不是怕乳牙被橫刷刷壞(乳牙還等不到能被刷壞的年份就已經換掉了),而是怕這種橫刷習慣造成日後恆牙的“楔狀缺損”,多發生在長達二三十年持之以恆橫刷硬毛牙刷的基礎上。

        關於含氟牙膏,越大的孩子越強烈建議用,太小的幼兒用用也行,不必在這上面過於糾結,不用成人牙膏,用各大品牌兒童牙膏基本可以放心,這不是啥大事。另外,早晚刷牙,不少於三分鐘,軟毛牙刷等等常識性的東西就不細講了。

        關於不吃甜食,並不能絕對禁止,否則就不是孩子,但至少要讓牙齒減少與甜食接觸的時間,也包括碳酸飲料和牛奶。那種整夜含着奶瓶睡覺的幼兒,就是猖獗齲的精準對象。

        窩溝封閉,是牙科開展的一項技術,就是用一種高分子複合樹脂材料,塗在兒童牙齒窩溝內(齲高發區),液態的樹脂進入窩溝后固化變硬,形成一層保護性屏障,就像給有缺陷的牙齒穿上了一層保護衣,使牙齒免受細菌的侵蝕,從而增強牙齒抗齲能力。窩溝封閉適用於有深窩溝的乳牙,但更適用於“六齡牙”。“六齡牙”屬於恆牙,六歲左右萌出(不是換牙),與多數乳牙共存且終生不再換,承擔著極其關鍵的咀嚼功能和全口咬合關係建立,對孩子一輩子的口腔健康起舉足輕重的影響,爛一顆六齡牙,遠比同時爛幾顆乳牙危害大。

        任何一個有情感的牙醫,當看到一些年輕人四顆“六齡牙”均只剩殘根殘冠就診時,第一印象絕不是生意來了,而是心痛甚至肝痛乃至憤怒,哀其不幸,怒其不爭。窩溝封閉技術,對六齡牙的保護尤其重要,國家已試點開展留守兒童免費窩溝封閉項目,功勞不遜於很多扶貧工程。

        相對於窩溝封閉來說,牙齒塗氟則群眾知曉率更低,多是在兒童牙科開展,它是用一種含氟的凝膠或泡沫,對每一顆牙齒表面進行氟化處理,操作簡單快捷,一兩分鐘,並不要患兒極高的配合度,適用於3至6歲兒童,常規半年一次,齲易感兒童則三個月一次。雖然國外開展多年並成為一種常規的兒童牙齒保健方法,但國內並不普遍,我可以負責任地說,歸功於科普不夠!所以現在很多城市都呈現這種怪現狀:想給孩子牙齒塗氟的寶媽,找不到開展塗氟的牙醫。能夠塗氟的醫院,沒有太多塗氟的兒童光顧。


        每年總有幾個寶媽讓我感到敬佩,她們帶孩子來看牙只是做檢查排除隱患,並且沒有一顆齲齒,有人還帶着牙線棒,對孩子牙齒屬於專業級的呵護。能保持如此健康的牙齒狀態真的太難,背後需要家長付出極大的努力和耐心,對此我深有體會,縱使我是口腔全科醫師,老婆是口腔正畸專科醫師,儘管我們對自己孩子牙齒一直給予變態級苛刻地保護,他仍在六歲時乳門牙發生齲齒。

        原因其實在於我,就因為有一天晚上我太累偷了個懶,刷牙連牙膏都沒擠,匆匆幾秒鐘過個趟就完了,而這一幕被孩子看見了,他在接下來近一個月時間里經常趁我們不注意時幾秒鐘刷完牙,而且不用牙膏,我們也放鬆了給他檢查牙齒,直到發現齲齒,他才告訴我們這個梗,所以,家長自身的榜樣作用對孩子影響真的太強悍了。後來進行塗氟后也沒再繼續齲下去,一直維持到正常換牙。


        對了,大家也許對我只用“寶媽”一詞感到不解,沒錯,關於兒童牙齒呵護,真沒有孩爸多少功勞。臨床總結看來,到醫院諮詢塗氟或窩溝封閉的,基本都是寶媽,還有醫生。而孩爸更多的表現,則是帶着一口爛牙的孩子就診,並且,聽到醫生說糖吃多了,就是一通教育:“聽到不,以後要少吃糖”,而聽到醫生說治療麻煩,費用幾百幾千元時,就是一通訓斥:“以後給老子少吃糖……”


        說句掏心窩的話,做了這麼久口腔健康科普,我一直想傳遞出“預防勝過治療”的重要性,但有時我覺得專業宣傳並不能撼動一些人去注重牙病的預防,既不能讓人重視正確地刷牙,也沒法控制甜食的傷害。



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